Befogadó nyilatkozat
Magyarország Emberi Erőforrások Minisztériuma és a Balassi Intézet által 
a magyarországi felsőoktatási intézmények nappali munkarendű képzésén a 2013/2014-as tanév őszi szemeszterében folytatandó miniszteri ösztöndíjas részképzésre meghirdetett pályázathoz.

I. A pályázó adatai:	
1.	Név (útlevél/személyazonossági alapján): ………………………………….…………… Állampolgárság: ……..……….……… Útlevél/személyazonossági szám: ………………………………………………………………………………………………......
2.	Születési hely, dátum: ……………………………………. Anyja teljes lánykori neve: …...………………………...
3.	Jelenleg végzett szülőföldi felsőfokú tanintézmény (név): ...………………………………………………………….
Ország: …………………………… … Kar: ………………………………………………………………………….    Szak(ok): ………………………………… ………………………………………. Évfolyam: ……………………… 
II. A megpályázott képzéssel kapcsolatos adatok:
4.	Befogadó felsőoktatási intézmény: ..…………………………………………………………………………….….….
Kar: …………………………………………………………………………………………………………………….
Szak: …………………………………………………Tanszék:………………………Intézet:...………….…………
5.	Fogadótanár neve: ……….….…………………………………… Telefonszáma:….………………….......................
E-mail címe: …………………………………………………………………………………………………………...
6.	A fogadótanár fokozata (pl. egyetemi adjunktus, docens stb.): ………………………………………………………. 
7.	A megpályázott képzés időtartama (hány hónap): ……………………………………………………………………
A képzés pontos időpontja (az érkezés és a távozás tervezett /hónap, nap/ dátuma): ………………………………..

Alulírott ………………………………… (fogadótanár neve), a …………………………………………………….. (felsőoktatási intézmény neve) ……………………………………… (kar neve) ……………………………………… (tanszék neve) oktatója ezúton kijelentem, hogy ……………………………………… (pályázó neve) hallgatót a II. pontban meghatározott felsőoktatási intézményben és időtartamban, az Emberi Erőforrások Minisztériuma és a Balassi Intézet által meghirdetett pályázaton történő eredményes részvétele esetén mint miniszteri ösztöndíjast részképzéses tanulmányok folytatására fogadom.

Kelt: ………………..…., 20     . ………………..… „           ”                            	……….…..………………………..
	      fogadótanár aláírása

Alulírott …………………………………... (rektori/dékáni hivatal vagy tanulmányi osztály vezetőjének neve) a  ……………………………………………………(felsőoktatási intézmény neve) ……………………………………… (kar neve) Rektori Hivatal / Dékáni Hivatal / Tanulmányi Osztály (a megfelelő rész aláhúzandó) vezetője/munkatársa ezúton hozzájárulok, hogy a jelen befogadó nyilatkozathoz tartozó tájékoztatóban* foglalt információk ismeretében fent nevezett hallgató az Emberi Erőforrások Minisztériuma, és a Balassi Intézet által meghirdetett pályázaton történő eredményes részvétele esetén, mint miniszteri ösztöndíjas a II. pontban meghatározott időtartamban intézményünkben részképzéses tanulmányokat folytasson. 

Kelt: ………………..…., 20    . ………………..… „           ”       p. h.                  	……….…..………………………..
	       vezető/munkatárs aláírása